Обережно - "доказова" медицина!

Давно минули ті часи, коли населенню СРСР була доступна лише "просто медицина". Хоча й тоді більшість цікавих громадян відмінно знали, що в "країні робітників і селян усі рівні, але одні рівніші за інших". У силу чого і користуються послугами не звичайних районних лікарень - а "Ліксанупру", аж до знаменитої "Кремлівка". Видно, тому, що не вписуються в робітничо-селянські категорії, але являють собою зовсім іншу спільність - так званих "слуг народу". Цікаво, що незважаючи на догляд в історію "шостої частини суші", в самій демократичній і незалежній Україні як і раніше залишилися і спецлікарні, і "слуги народу", які в них лікуються. Якщо, звичайно, немає коли злітати в "Рудольфінерхаус" або куди подалі. Втім, до послуг "не-слуг", а "просто народу" нині куди більшу медичне різноманітність, ніж раніше. Тут і державна, і приватна, і нетрадиційна, і ще бозна-яка медицина. Поєднувана хіба що тим, що в кожній з них пацієнтові неабияк полегшать гаманець - на благо якщо не кишень ескулапів, то аптечних кас точно. Але і це ще "квіточки". Справжньою ж "ягідкою" є абсолютно новий різновид медицини - "доказова". Що, взагалі-то, вже в самій назві несе елемент виклику - виходить, що медицина решта є бездоказовій? А це вже пахне звинуваченням в "шарлатанстві". Ось як визначають принципи своєї діяльності "стовпи" вищезгаданої сфери. "Розумний скепсис, потреба в математично точної інформації, надійність знань експертів - здавалося б, банальні вимоги, але саме вони лежать в основі парадигми доказової медицини (ДМ). Виписуючи лікарський засіб, лікар повинен усвідомлювати, на основі яких достовірних даних робить він свій вибір, наскільки доброякісними були наукові дослідження при виведенні на ринок ліки або технології лікування ". Красиво звучить, правда? І заперечити нічого. В теорії. Тому що, на жаль, реальна практика ДМ дещо вибивається за рамки вищезазначених благородних принципів. Мабуть, одним з перших частих згадок даної методології в українському інформаційному просторі стала осінь 2009 року. Щосили "лютував" свинячий грип, та з такою "силою", що в підсумку смертність від нього виявилася в кілька разів нижче, ніж при грипі звичайному, сезонному. Але паніка в умах наших співгромадян (та й в усьому світі) була роздута неабияка. Ну треба було швейцарським фармацевтам (за якими стояли впливові американські акціонери) розпродати запаси залежане "Таміфлю". А епідемії справді смертельно небезпечного (летальність до 60%) пташиного грипу, проти якого "Таміфлю" і винайшли, і на горизонті не було. Ось і був створений через Всесвітню організацію охорони здоров'я страхітливий привид грипу "свинського", і запаси малозатребуваним перш ліки розлетілися, як гарячі пиріжки. Але перш ніж вони з'явилися в помітній кількості в українських аптеках і лікарнях, звідти було зметено все мало-мальськи противірусну. Ось тоді й виступив в ефірі одного з популярних ток-шоу перш маловідомий доктор Комаровський: "Так чого Ви переживаєте про це дефіциті? Воно ж все - з недоведеною ефективністю! " Треба зауважити, що вищезгаданий доктор, по-крайней мере, діяв куди шляхетніше багатьох своїх "доказових" колег. Ну, створила людина власну теорію збереження здоров'я з мінімумом ліків, і тому поспішив використати ситуацію, щоб привернути увагу людей до своїх без ліків методам. Які, дійсно, часом виявляються досить ефективними. Але вже тоді щосили проявили себе і просто "штовхачі" швейцарської "панацеї", гучно вимагають у влади "заборонити використання противірусних ліків з недоведеною ефективністю". Тобто всього, крім вищезгаданого "Таміфлю". Всяких там "Арбідол", "Оксолінової мазі", "Інтерферону" (який, взагалі-то, є єдиним общепрізанним універсальним засобом, що діє при будь вірусній атаці) і т.д. На щастя, верховна влада на таке не пішла, а чиновники МОЗ виявилися консерваторами в хорошому сенсі слова, і не стали забороняти перевірені часом ліки. Автор даної статті у вересні 2009 сам переніс досить важку застуду. Судячи з усього, це і були "перші ластівки "свинячого грипу - температура вище 38 трималася більше тижня, відзначалася резчайшая слабкість, головний біль та інші атрибути серйозного ГРВІ. В цілому довелося провести в ліжку тижнів два. На щастя, на той момент загальної істерії з приводу "смертоносної епідемії" ще не було, і мене лікували звичайними способами. Тієї ж самої "оксоліновою маззю" (у перші дні) жарознижувальними, пізніше - антибіотиками. У результаті все закінчилося благополучно. А ось мій знайомий доктор-хірург мав нещастя захворіти в грудні, коли вже всі без винятку знали про "страшної епідемії", і його лікували "по науці" - покладеним "Таміфлю". Приятель, котрий переніс до цього за своє життя кілька десятків ГРВІ, звичайно, вилікувався і на цей раз. Тільки разом з лікуванням отримав на прощання і цукровий діабет. Випадковість, напевно. Хоча, якщо уважно прочитати інструкцію до хваленій "панацею", з більш ніж солідним списком можливих побічних ефектів, не така вже й випадковість ...

Ліки? Ні - дурниця!

Вже відгриміли гуркіт рекламного галасу з приводу свинячого грипу, але про "доказовій медицині" все одно доводиться чути, причому - все частіше. Поки, правда, більше з російських джерел - телебачення, газет. Ось передача на одному з центральних московських каналів. Солідний доктор, представляющийся співробітником "клініки американської медицини", з неприхованим презирством оповідає про те, що такий препарат, як пірацетам, в США навіть і ліками не рахується - так, "харчовою добавкою". І призначати його для лікування чого-небудь - відвертий моветон. Що ж, якщо врахувати, що згаданий препарат дійсно не має "вищої дози" (тобто отруїтися їм неможливо), його можна обізвати і "харчовою добавкою". Тільки ж ця обставина досі нітрохи не заважало його найширшому застосуванню як "ноотропи" - "ліки, що поліпшує розум". Його призначали школярам для поліпшення пам'яті, хворим після черепно-мозкових травм, з недостатністю мозкового кровообігу і після перенесених інсультів. Років 15 тому він, взагалі, був базисним засобом для цих цілей - як мінімум на просторах СНД. І тут раптом - епохальне відкриття, пірацетам оголошений мало не "святий водичкою", що допомагає виключно по вірі хворого. Заодно "під роздачу" потрапив і циннаризин, поліпшує мозковий кровообіг, визнаний московськими невропатологами в середині 90-х "кращим засобом при лікуванні запаморочення" (разом з вітаміном В6). "Доказові медики" впритул підбираються вже і до КАВІНТОНУ, досі успішно застосовується для лікування тих же хвороб. В "негарну компанію" потрапили і церебролізин, ессценціале, ферментні препарати, засоби для лікування дисбактеріозу (порушення мікробного рівноваги кишечника) - разом із самим дисбактеріозом, існування якого поставлено під сумнів. Бідний-бідний нобелівський лауреат, наш співвітчизник, професор Ілля Мечников, стільки років витратив на дослідження та популяризацію кисломолочних продуктів, якраз і усувають цей самий дисбактеріоз. І так далі. Дивна річ - вищевказані ліки успішно застосовувалися, як мінімум, в СРСР - і в будь-якому фармацевтичному довіднику описані сумлінно здобуті тодішньої медичною наукою дані про їх ефекти і механізми дії. Напевно, навіть ті, хто іменують цей період "радянською окупацією", не стануть заперечувати, що довіряти тодішнім ГОСТам можна було з куди більшими підставами, ніж зараз. Тому як тоді зарплати і навіть премії "штовхачів" тієї чи іншої продукції ніяк не перекривали ризику від покарання за нанесений цією продукцією шкоду. Не те, що зараз - коли прибуток обчислюється мільйонами і мільярдами, штрафи носять символічний характер - а про кримінальне переслідування (аж до смертної кари) ми дізнаємося хіба що з новин від наших братів-китайців. Так невже ж медична наука колишніх років була представлена ??виключно "змовниками", пропихували для використання неефективні ліки - і при цьому мають нахабство стверджувати про якісь наукових дослідженнях? У всякому разі, саме такий висновок логічно випливає з новоявлених сенсацій "доказової медицини". Для їх обгрунтування використовується кілька способів. Найпростіший - "жонглювання" цифрами, на основі правил математичної статистики. Тобто, якщо при дослідженні якогось старого надійного препарату кількість хворих у дослідній і контрольній групі було нижче якоїсь кількості, нині подається, як мінімально можливе - значить, ефективність цього препарату "не доведена". Досвід його успішного застосування мільйонами практикуючих лікарів? Ну що ви - це ж "ефект плацебо", тобто, "пустушки". Простіше кажучи, навіювання (з боку доктора) і самонавіювання (з боку хворого). Звичайно, ефективність старих ліків можна було б без особливих зусиль довести знову. Але, по-перше, для цього потрібні гроші і чималі. А зазначені препарати коштують зазвичай дуже недорого, і будь-які додаткові витрати на "доказ вже доведеного", розкрутку на дорогих "симпозіумах" та інших парамедичних тусовках може підняти відпускні ціни досить відчутно. По-друге, існує і важливий етичний момент. Щоб довести дієвість старого перевіреного препарату Х, окрім "досвідченої" групи хворих, необхідно мати ще й групу "контрольну", яка одержує всі інші ліки, крім зазначеного Х. Але якщо лікарі й так знають, що з Х лікування буде йти значно краще - це автоматично означає "недолечіваніе" контрольної групи. Що вже не просто за межею лікарської та людської совісті, але вже на межі Кримінального кодексу. Крім того, є групи препаратів, в принципі не піддаються перевірці стандартними методами медичної науки. Гомеопатія, наприклад, де препарат підбирається під конкретного хворого. У цьому і полягає мистецтво лікаря - самі гранули стоять сущі копійки. Звичайна ж, "алопатична", медицина виходить насамперед з лікування загальних хвороб, без особистих особливостей пацієнтів. І постав звичайному вченому-медику завдання дослідити ефективність, скажімо, гомеопатичного миш'яку - він, застосувавши його нехай і на тисячі різних людей з одним діагнозом, отримає вельми невиразні результати. Після чого повідомить з чистою совістю: "Гомеопатія - чистої води шарлатанство". Хоча саме завдяки вищезазначеному миш'яку майже 2 десятиліття тому вилікувалася від раку четвертої стадії відома письменниця Дар'я Донцова. Але іншому хворому цей же миш'як може не принести жодної користі, якщо його "конституція" (характер, звички, статура, інше) виявиться інший. Однак "доказову медицину" такі "дрібниці" не бентежать, вона давно записала гомеопатію в "недостовірні методики".

Хто платить - той і замовляє музику

Які спонукальні причини апологетів "доказової медицини", крім задекларованої "турботи про ефективне лікування хворих"? У першу чергу, звичайно, це божевільна конкуренція на фармацевтичному ринку. Припустимо, якась фірма виробляє нові ліки з реальною ефективністю вище (у кращому випадку) відсотків на 10 від існуючого старого. Але для його розробки довелося вкласти гігантські суми в наукові дослідження, виробництво, рекламу. Що обумовлює ціну не на 10%, а добре, якщо не в 10 разів більш високу, ніж у попередників. Як змусити хворих купувати "останній писк фармацевтики", а лікарів його призначати? І починається формений "бєспрєдєл". Згадаймо рекламу якогось "Аріеля" - він обов'язково порівнюється з абстрактним "дешевим порошком", в підкреслено анонімної упаковці. Порівняння з конкретною "Досей" або "Галой" - це вже поганий тон у поважаючих себе рекламників. Тим більше, можна і гарненькі позови схлопотать - за наклеп і нанесення шкоди діловій репутації конкурента. Але в "доказовій медицині" на такі "дрібниці" уваги не звертають. "У нас же меті благородні", а мета, як казали панове єзуїти, "виправдовує засоби". Хоча значна частина "шляхетних борців" насправді являє собою банальних "кілерів", на гроші багатеньких зарубіжних фармгігантів "мочащих" їх більш бідних (у тому числі і вітчизняних) конкурентів. Втім, окрім "кілерства" "доказательнікі" не гребують і погано прихованим здирництвом. Хочете, щоб Ваш препарат був оголошений ефективним - профінансуйте його дослідження. Точніше - "переісследованіе", адже первинна перевірка проводилася десятиліття тому. Інакше - "замочимо" начисто. Чим загрожує вищевказана тенденція в медичній науці? На жаль, не тільки сутичками на відповідних конгресах між ворогуючими вченими. Асоціації "доказової медицини" в тій же Росії замахнулися вже - ні багато ні мало - на монопольне формування стандартів лікування, що фінансуються з держбюджету. Тобто, якщо якісь ліки не отримало їх "найвищого дозволу", його просто можуть викреслити з вищевказаних стандартів. І тоді страхові компанії перестануть оплачувати пацієнтам витрати на його покупку - з усіма витікаючими. Правда, поки в Україні про страхову медицину тільки говорять. Але "ще не вечір". Однак і без адміністративного "викручування рук" лікарям і пацієнтам, через рекомендовані страховиками протоколи лікування, "відкриття" "доказової медицини" можуть принести чималу шкоду. Вже будь-який студент медінституту знає про так званих ятрогенних захворюваннях, - викликаних необережними або недоречними словами лікаря. Хрестоматійний приклад: недовірливій хворому "в лоб" повідомляють, що він хворий на рак. Шанси на те, що він помре найближчим часом (навіть якщо діагноз помилковий), багаторазово виростають. І навпаки. А тепер уявімо, що хворий, який багато років (і не без ефекту) лікувався у конкретного лікаря конкретним препаратом, дізнається, що, виявляється, він всі ці роки приймав "харчову добавку"? Добре, якщо він подумки "пошле подалі" розумників від медицини, ласих на дуті сенсації похлеще журналістів самих "жовтих" видань. Але раптом в його душу западе хробак сумніву? І зростаючого звідти недовіри - і до прийнятою ліків, і до лікаря, в будь-якому випадку більш корисному, ніж далекі "світила", що можуть дати лише "заочний рада". Самі-то лікарі-практики ставляться до такого роду "відкриттів" з великим скепсисом. Бо знають - сучасна наука (точніше, її окремі представники) примудряється доводити часто абсолютно протилежні речі. А через 10 років знову ставити все з ніг на голову. Мабуть, на основі таких тверджень кілька років тому один професор-невропатолог з Сибіру в серцях зауважив, що серед призначуваних при інсультах ліків немає жодного з доведеною ефективністю в плані зниження смертності. Залишається лише дивуватися, як гідний доктор за умови визнання цього марення міг і далі навчати студентів лікувати людей, вірячи в ефект своєї роботи, а не з усвідомленням її "шарлатанської" основи. На закінчення залишається лише порадити малоіскушенним в тонкощах медичної науки читачам брати приклад з практикуючих лікарів. І якщо не вдається просто не читати одкровення "доказової медицини", з маніакальною наполегливістю все частіше вихлюпуються із спеціалізованих журналів на сторінки науково-популярних ЗМІ, ставитися до них з неабиякою часткою гумору. "А ну подивимося, який ще препарат" неефективним "оголосили?" Право, для власного здоров'я так буде всяко корисніше ...